汉坦病毒肺综合征的临床研究近况
作者：罗端德
单位：430022 武汉,同济医科大学附属协和医院传染科
关键词：
临床内科杂志/990403
自从1993年汉坦病毒肺综合征(HPS)在美国西南部的四角地区流行以来[1],目前已证实美国的28个州均有病例发现,除美国外美洲和欧洲的许多国家均有本病的发生和流行。在回顾性诊断中,证明1959年美国已有本病的存在,只是人们没有认识而已。中国作为肾综合征出血热的流行大国,其他汉坦病毒的感染估计亦可能存在,因此,临床医师提高对本病的认识对发现本病很重要。
汉坦病毒肺综合征的临床表现
本病的潜伏期,目前尚不清楚。
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患者发病多急骤,发病之初有畏冷、发热、肌痛、头痛、乏力等中毒症状,亦可伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠症状。少数患者可有咳嗽。发热一般为38～40℃。以上症状短者12小时,长者持续数日,多数在2～3天后迅速出现咳嗽、气促和呼吸窘迫。体检可见呼吸增快,常达20～28次/分以上,心率增快可达120次/分。肺部可闻及粗大或细小湿罗音。部分患者出现胸腔积液或心包积液。重症患者可出现低血压、休克、窦性心动过缓或心动过速、心律紊乱等。仅少数患者发现有睑结膜充血、球结膜水肿、皮肤粘膜出血点或出血斑[1]。
由SNV、NYV、NYV-1引起者一般没有肾损害。而由Bayou Virus或BCCV引起者则伴有肾损害 ,因而可以出现少尿[2]。
Moolenaar将本病病程分为三期,即前驱期、心肺期和恢复期[3]。
汉坦病毒肺综合征的实验室检查
, 百拇医药
一、血常规:出现血液浓缩,红细胞和血红蛋白升高,细胞压积容积增大。多数患者白细胞计数升高,最高可达30～65×109/L。中性粒细胞明显升高,核左移,可以出现免疫母细胞型细胞、晚幼粒细胞和(或)髓细胞,异型淋巴细胞亦常见。血小板明显减少[4]。
二、尿常规:有肾损害者可出现尿蛋白和显微镜血尿,尿蛋白一般为(++)。
三、血液生化检查:肝功能常出现ALT、AST升高和低蛋白血症。此外LDH和肌苷激酶常明显升高。有肾损害者BUN和Cr升高。少数患者有代谢性酸中毒,CO2CP减低,阴离子间隙增大,乳酸盐增高,碳酸盐降低。
四、血气分析:动脉血氧分压低于7.98kPa。
五、凝血功能检查:可以出现活性部分凝血酶时间和凝血酶原时间延长。少数患者纤维蛋白降解物升高,但纤维蛋白正常。
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六、免疫学检查:常用HPS相关病毒感染Vero-E细胞的病毒抗原来检测患者的特异性IgM和IgG,亦有应用SNV重组核蛋白、重组G1蛋白等应用免疫印迹法或免疫斑点法来检测IgG抗体。RT-PCR法能检出血清、血浆或单个核细胞中的病毒RNA。恢复期病人一般血液中病毒RNA不再能检出,但亦有报告病程第23天仍在血液中检出病毒RNA者[5]。
七、X线胸片检查:可见双肺间质浸润影或间质和肺泡均出现浸润影。部分患者能看到胸腔积液和心包积液。
八、胸水检查:Bustamante对HPS患者的4份胸水进行常规检查,2份胸水的蛋白测定,胸水蛋白/血清蛋白比率大于0.5。说明符合渗出液。另一份为漏水液,其他一份介于两者之间,镜检有核细胞低于170/mm3。主要是单核细胞,培养均无细菌生长,胸水蛋白增高与毛细血管受损、蛋白漏出有关[6]。
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九、支气管镜检查:气道正常,没有支气管内粘膜损害。少数气道可见红斑,气管内吸出物作总蛋白、白蛋白及LDH测定,均明显增高,甚至超过血清水平。
十、肺动脉导管检查:肺动脉楔状压正常或偏低,心脏指数明显减低,提示为非心源性肺水肿[7]。
汉坦病毒肺综合征的诊断与鉴别诊断
主要是根据临床症状有发热、肌痛。实验室检查血小板减少、周围血出现未成熟细胞和血液浓缩,并迅速出现的呼吸窘迫综合征作为临床诊断。确诊依靠免疫学检查检出HPS相关病毒的抗体或RNA。
本病发病早期需与流感、肺炎、败血症和钩端螺旋体病等相鉴别。Moolenaar等[3]对24例HPS患者与33例流感患者和30例肺炎球菌性肺炎患者作对比,认为咽痛和咳嗽是流感最常见的症状,非常显著高于HPS。而胸部X线检查可以鉴别肺炎与HPS,前者为肺小叶浸润,后者为弥漫性间质浸润(OR=0,P<0.01)。他们还对21例原发性ARDS患者与HPS作对比,认为进院时的三种临床症状(即具有头晕、恶心或呕吐而缺乏咳嗽),和最初三种实验室检查异常(即血小板减少、血清碳酸盐水平低下和高的细胞压积容积)可以鉴别所有HPS患者和排除至少80%不能解释的ARDS患者中的HPS。
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汉坦病毒肺综合征的预后
本病预后较差,病死率高达50%～78%[1,8]。经多因素分析认为细胞压积容积及乳酸脱氢酶水平越高,病死率越高;细胞压积容积越高和活性部分凝血酶时间越长,预后越差;此外白细胞计数越高和活性部分凝血酶时间越长,病死率也越高[1]。
Crowleg等[9]复习以往对HPS的治疗结果,发现出现以下情况者100%死亡。(1)心脏指数小于2.5 L/min/m3;(2)血清乳酸盐浓度大于4.0 mmol/L(正常0.0～2.2);(3)较小的脉博电位或心室纤颤、室性心动过速;(4)难治性休克,尽管应用输液及血管活性药物治疗。
汉坦病毒肺综合征的治疗
鉴于本病起病后病情进展迅速,病死率极高,因此对临床拟诊病例,应仔细监护,认真观察呼吸、心率和血压等情况。由于尚未排除人与人之间的传播,因此患者应严密隔离。对早期患者,美国CDC已批准试用ribavirine静脉滴注[10]。低血压休克患者,应及时补充血容量,经补容后血压仍不能维持者应注意纠酸。必要时应用血管活性药物。
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早期出现呼吸困难或低血氧时应及时给氧,若病情加重或吸氧无效、动脉血氧持续低于8.0 kPa(60 mmHg)以下,应及时改用机械通气,进行呼气末正压呼吸,直至临床症状好转。
新近Crowleg等对3例HPS伴有严重心肺功能衰竭患者进行体外膜氧合(extrecorporeal membrane oxygenation,ECMO),此3例患者至少符合100%死亡标准中的二项,同时是应用最佳常规治疗失败的患者。第一例是在心跳停止时应用ECMO治疗,结果死亡。另二例接受ECMO治疗后存活,没有发生并发症。作者认为ECMO是对HPS极期病人的一种有益的治疗手段[14]。
参考文献
1.Duchin JS,Koster FT,peters CJ,et al.Hantavirus pulmonary syndrome:A clinical desciption of 17 patients with A newly recognized disease.N Engl J Med,1994,330∶949.
, http://www.100md.com
2.Hjelle B,Goade D,Torrez Martinez N,et al.Hantavirus pulmonary syndrome,renal in sufficiency and myositis associated with infection by Bayou hantavirus.Clin Infect Dis,1996,23∶495.
3.Moolenaar RL,Breiman RF,Peters CJ.Hantavirus pulmonary syndrome.Semin Respir Infect,1997,12∶31.
4.Jenison S,Hielle B,Simpson S,et al.Hantavirus pulmonary sydrome:clinical diagnostic and virologic aspects.Semin Respir Infect,1995,10∶259.
, http://www.100md.com
5.Hjelle B,Jenison S,Torrez Martinez N,et al.Rapid and specific detectien of sin nombre virus antibodies in patients with hantaviras pulmonarg syndrome by a strip inomunoblot assay suitabble for field dignosis.J Clin Microbiol,1997,35∶600.
6.Bustamante EA,Lvy H,Simpson SQ.Plearal fluid characteristics in hantavirus pulmonary syndrome.Chest,1997,112∶1113.
7.Hallin GW,Simpson SQ,Growell RE,et al.Cardopulmonary manifestations of hantavirus pulmonary syndrome.Crit Care Med,1996,24∶252.
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8.Simonsen L,Dalton MJ,Breiman RF,et al.Evaluation of the magnitude of the 1993 Hantavirus outbreak in the southweasstern.J Infect Dis,1995,172∶729.
9.Crowleg MR,Katz RW,Kessler R,et al.Succassful treatment of adults with severe Hantavirus pulmonary syndrome with extractor poreal membrane oxyggenation.Cri Care Med,1998,26∶409.
10.Farr RW.Hantavirus pulmonary Syndrome W-V Med J,1994,90∶422.
收稿:1999-04-08, 百拇医药
单位：430022 武汉,同济医科大学附属协和医院传染科
关键词：
临床内科杂志/990403
自从1993年汉坦病毒肺综合征(HPS)在美国西南部的四角地区流行以来[1],目前已证实美国的28个州均有病例发现,除美国外美洲和欧洲的许多国家均有本病的发生和流行。在回顾性诊断中,证明1959年美国已有本病的存在,只是人们没有认识而已。中国作为肾综合征出血热的流行大国,其他汉坦病毒的感染估计亦可能存在,因此,临床医师提高对本病的认识对发现本病很重要。
汉坦病毒肺综合征的临床表现
本病的潜伏期,目前尚不清楚。
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患者发病多急骤,发病之初有畏冷、发热、肌痛、头痛、乏力等中毒症状,亦可伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠症状。少数患者可有咳嗽。发热一般为38～40℃。以上症状短者12小时,长者持续数日,多数在2～3天后迅速出现咳嗽、气促和呼吸窘迫。体检可见呼吸增快,常达20～28次/分以上,心率增快可达120次/分。肺部可闻及粗大或细小湿罗音。部分患者出现胸腔积液或心包积液。重症患者可出现低血压、休克、窦性心动过缓或心动过速、心律紊乱等。仅少数患者发现有睑结膜充血、球结膜水肿、皮肤粘膜出血点或出血斑[1]。
由SNV、NYV、NYV-1引起者一般没有肾损害。而由Bayou Virus或BCCV引起者则伴有肾损害 ,因而可以出现少尿[2]。
Moolenaar将本病病程分为三期,即前驱期、心肺期和恢复期[3]。
汉坦病毒肺综合征的实验室检查
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一、血常规:出现血液浓缩,红细胞和血红蛋白升高,细胞压积容积增大。多数患者白细胞计数升高,最高可达30～65×109/L。中性粒细胞明显升高,核左移,可以出现免疫母细胞型细胞、晚幼粒细胞和(或)髓细胞,异型淋巴细胞亦常见。血小板明显减少[4]。
二、尿常规:有肾损害者可出现尿蛋白和显微镜血尿,尿蛋白一般为(++)。
三、血液生化检查:肝功能常出现ALT、AST升高和低蛋白血症。此外LDH和肌苷激酶常明显升高。有肾损害者BUN和Cr升高。少数患者有代谢性酸中毒,CO2CP减低,阴离子间隙增大,乳酸盐增高,碳酸盐降低。
四、血气分析:动脉血氧分压低于7.98kPa。
五、凝血功能检查:可以出现活性部分凝血酶时间和凝血酶原时间延长。少数患者纤维蛋白降解物升高,但纤维蛋白正常。
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六、免疫学检查:常用HPS相关病毒感染Vero-E细胞的病毒抗原来检测患者的特异性IgM和IgG,亦有应用SNV重组核蛋白、重组G1蛋白等应用免疫印迹法或免疫斑点法来检测IgG抗体。RT-PCR法能检出血清、血浆或单个核细胞中的病毒RNA。恢复期病人一般血液中病毒RNA不再能检出,但亦有报告病程第23天仍在血液中检出病毒RNA者[5]。
七、X线胸片检查:可见双肺间质浸润影或间质和肺泡均出现浸润影。部分患者能看到胸腔积液和心包积液。
八、胸水检查:Bustamante对HPS患者的4份胸水进行常规检查,2份胸水的蛋白测定,胸水蛋白/血清蛋白比率大于0.5。说明符合渗出液。另一份为漏水液,其他一份介于两者之间,镜检有核细胞低于170/mm3。主要是单核细胞,培养均无细菌生长,胸水蛋白增高与毛细血管受损、蛋白漏出有关[6]。
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九、支气管镜检查:气道正常,没有支气管内粘膜损害。少数气道可见红斑,气管内吸出物作总蛋白、白蛋白及LDH测定,均明显增高,甚至超过血清水平。
十、肺动脉导管检查:肺动脉楔状压正常或偏低,心脏指数明显减低,提示为非心源性肺水肿[7]。
汉坦病毒肺综合征的诊断与鉴别诊断
主要是根据临床症状有发热、肌痛。实验室检查血小板减少、周围血出现未成熟细胞和血液浓缩,并迅速出现的呼吸窘迫综合征作为临床诊断。确诊依靠免疫学检查检出HPS相关病毒的抗体或RNA。
本病发病早期需与流感、肺炎、败血症和钩端螺旋体病等相鉴别。Moolenaar等[3]对24例HPS患者与33例流感患者和30例肺炎球菌性肺炎患者作对比,认为咽痛和咳嗽是流感最常见的症状,非常显著高于HPS。而胸部X线检查可以鉴别肺炎与HPS,前者为肺小叶浸润,后者为弥漫性间质浸润(OR=0,P<0.01)。他们还对21例原发性ARDS患者与HPS作对比,认为进院时的三种临床症状(即具有头晕、恶心或呕吐而缺乏咳嗽),和最初三种实验室检查异常(即血小板减少、血清碳酸盐水平低下和高的细胞压积容积)可以鉴别所有HPS患者和排除至少80%不能解释的ARDS患者中的HPS。
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汉坦病毒肺综合征的预后
本病预后较差,病死率高达50%～78%[1,8]。经多因素分析认为细胞压积容积及乳酸脱氢酶水平越高,病死率越高;细胞压积容积越高和活性部分凝血酶时间越长,预后越差;此外白细胞计数越高和活性部分凝血酶时间越长,病死率也越高[1]。
Crowleg等[9]复习以往对HPS的治疗结果,发现出现以下情况者100%死亡。(1)心脏指数小于2.5 L/min/m3;(2)血清乳酸盐浓度大于4.0 mmol/L(正常0.0～2.2);(3)较小的脉博电位或心室纤颤、室性心动过速;(4)难治性休克,尽管应用输液及血管活性药物治疗。
汉坦病毒肺综合征的治疗
鉴于本病起病后病情进展迅速,病死率极高,因此对临床拟诊病例,应仔细监护,认真观察呼吸、心率和血压等情况。由于尚未排除人与人之间的传播,因此患者应严密隔离。对早期患者,美国CDC已批准试用ribavirine静脉滴注[10]。低血压休克患者,应及时补充血容量,经补容后血压仍不能维持者应注意纠酸。必要时应用血管活性药物。
, http://www.100md.com
早期出现呼吸困难或低血氧时应及时给氧,若病情加重或吸氧无效、动脉血氧持续低于8.0 kPa(60 mmHg)以下,应及时改用机械通气,进行呼气末正压呼吸,直至临床症状好转。
新近Crowleg等对3例HPS伴有严重心肺功能衰竭患者进行体外膜氧合(extrecorporeal membrane oxygenation,ECMO),此3例患者至少符合100%死亡标准中的二项,同时是应用最佳常规治疗失败的患者。第一例是在心跳停止时应用ECMO治疗,结果死亡。另二例接受ECMO治疗后存活,没有发生并发症。作者认为ECMO是对HPS极期病人的一种有益的治疗手段[14]。
参考文献
1.Duchin JS,Koster FT,peters CJ,et al.Hantavirus pulmonary syndrome:A clinical desciption of 17 patients with A newly recognized disease.N Engl J Med,1994,330∶949.
, http://www.100md.com
2.Hjelle B,Goade D,Torrez Martinez N,et al.Hantavirus pulmonary syndrome,renal in sufficiency and myositis associated with infection by Bayou hantavirus.Clin Infect Dis,1996,23∶495.
3.Moolenaar RL,Breiman RF,Peters CJ.Hantavirus pulmonary syndrome.Semin Respir Infect,1997,12∶31.
4.Jenison S,Hielle B,Simpson S,et al.Hantavirus pulmonary sydrome:clinical diagnostic and virologic aspects.Semin Respir Infect,1995,10∶259.
, http://www.100md.com
5.Hjelle B,Jenison S,Torrez Martinez N,et al.Rapid and specific detectien of sin nombre virus antibodies in patients with hantaviras pulmonarg syndrome by a strip inomunoblot assay suitabble for field dignosis.J Clin Microbiol,1997,35∶600.
6.Bustamante EA,Lvy H,Simpson SQ.Plearal fluid characteristics in hantavirus pulmonary syndrome.Chest,1997,112∶1113.
7.Hallin GW,Simpson SQ,Growell RE,et al.Cardopulmonary manifestations of hantavirus pulmonary syndrome.Crit Care Med,1996,24∶252.
, http://www.100md.com
8.Simonsen L,Dalton MJ,Breiman RF,et al.Evaluation of the magnitude of the 1993 Hantavirus outbreak in the southweasstern.J Infect Dis,1995,172∶729.
9.Crowleg MR,Katz RW,Kessler R,et al.Succassful treatment of adults with severe Hantavirus pulmonary syndrome with extractor poreal membrane oxyggenation.Cri Care Med,1998,26∶409.
10.Farr RW.Hantavirus pulmonary Syndrome W-V Med J,1994,90∶422.
收稿:1999-04-08, 百拇医药